CHA₂DS₂-VASc Skoru Nedir?
CHA₂DS₂-VASc, atriyal fibrilasyonlu hastalarda iskemik inme ve sistemik tromboemboli riskini tahmin eden, 2010 yılında Lip ve ark. tarafından geliştirilen ve ESC ile AHA kılavuzlarınca dünya genelinde benimsenmiş bir skorlama sistemidir. Önceki CHADS₂ skoruna yaş 65-74, vasküler hastalık ve cinsiyet (kadın) parametrelerini ekleyerek düşük riskli hastaları daha doğru ayırt eder. AF'de yıllık inme riski tedavisiz hastalarda %1-15 arasında değişir; bu yelpazede kimin antikoagüle edileceğini netleştirmek için skor zorunludur.
Skorlama Sistemi ve Puanlama
Skor harf akronimi ile akılda kalır: CHF, Hipertansiyon, Age ≥75 (2), Diabetes, Stroke (2), Vasküler, Age 65-74, Sex category. Toplam 0-9 puan arasıdır. Yaş 65-74 ve ≥75 ayrı puanlanır; ≥75 olan hasta 2 puan alır, 1 puanı eklenmez.
| Parametre | Açıklama | Puan |
|---|---|---|
| C — Konjestif KY | Klinik KY öyküsü veya EF ≤%40 (orta-ağır LV disfonksiyonu) | 1 |
| H — Hipertansiyon | İstirahatte tansiyon >140/90 veya antihipertansif kullanımı | 1 |
| A — Age ≥75 | Yaş 75 ve üzeri | 2 |
| D — Diyabet | Tip 1 veya Tip 2 DM, tedavili veya HbA1c ≥%6.5 | 1 |
| S — Stroke/TIA | Geçirilmiş iskemik inme, TIA veya sistemik tromboemboli | 2 |
| V — Vasküler | Geçirilmiş MI, periferik arter hastalığı, aortik plak | 1 |
| A — Age 65-74 | Yaş 65-74 arası | 1 |
| Sc — Sex | Kadın cinsiyet (yalnızca diğer risk faktörü varsa anlamlı) | 1 |
Skora Göre Yıllık İnme Riski ve Sınıflandırma
| Skor | Yıllık inme riski (%) | Risk sınıfı | Antikoagülan önerisi |
|---|---|---|---|
| 0 (erkek) | 0.2 | Çok düşük | Önerilmez |
| 1 (erkek) / 1 (kadın, sadece cinsiyet) | 0.6 – 1.3 | Düşük / sınır | Düşünülebilir (IIa) |
| 2 | 2.2 | Orta | Önerilir (I) |
| 3 | 3.2 | Yüksek | Önerilir (I) |
| 4 | 4.8 | Yüksek | Önerilir (I) |
| 5 | 7.2 | Çok yüksek | Önerilir (I) |
| 6 | 9.7 | Çok yüksek | Önerilir (I) |
| ≥7 | ≥11.2 | En yüksek | Önerilir (I) |
Klinik Yorum ve ESC 2020 Önerileri
ESC 2020 AF kılavuzuna göre antikoagülan kararı cinsiyete göre eşik farkı ile verilir. Kadında "yalnızca cinsiyet puanı" (Sc) inme riskini anlamlı artırmaz; bu nedenle eşik kadında ≥3'tür.
- Erkek 0 veya kadın 1: Antikoagülan endikasyonu yoktur.
- Erkek 1: Bireysel risk faktörlerine göre antikoagülan düşünülebilir (sınıf IIa).
- Erkek ≥2, kadın ≥3: Oral antikoagülan kesinlikle önerilir (sınıf I).
- İlk tercih: DOAK (apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban).
- Warfarin endikasyonu: Orta-ağır mitral darlık, mekanik kapak protezi.
HAS-BLED ile Kanama Riski Değerlendirmesi
Antikoagülan kararını netleştirmek için HAS-BLED skoru (kanama riski) eş zamanlı hesaplanır. Yüksek HAS-BLED (≥3) antikoagülanı kesmek için değil, düzeltilebilir risk faktörlerine müdahale için (hipertansiyon kontrolü, NSAİİ ve alkol kısıtlama, INR optimizasyonu) bir uyarıdır.
| HAS-BLED Parametresi | Puan |
|---|---|
| H — Hipertansiyon (kontrolsüz, sistolik >160 mmHg) | 1 |
| A — Anormal renal/hepatik fonksiyon (her biri) | 1 + 1 |
| S — Stroke (geçmişte inme) | 1 |
| B — Kanama öyküsü veya yatkınlık | 1 |
| L — Labil INR (warfarin altında TTR <%60) | 1 |
| E — Elderly (yaş >65) | 1 |
| D — Drugs/alkol (NSAİİ, antiplatelet, alkol ≥8/hafta) | 1 + 1 |
Klinik Karar ve Hekim Takibi
Antikoagülan başlandıktan sonra hasta her 3-6 ayda bir kontrole çağrılır: kanama belirtileri, böbrek fonksiyonu (özellikle dabigatran ve edoksaban için), karaciğer enzimleri, hemoglobin ve ilaç uyumu değerlendirilir. DOAK dozu kreatinin klirensine (CrCl) ve yaşa göre ayarlanır; örneğin apiksaban iki kriterden ikisi varsa (yaş ≥80, kilo ≤60 kg, kreatinin ≥1.5 mg/dL) 2.5 mg ×2'ye düşürülür.
Uygulamada Sık Yapılan Hatalar
- Yaş puanlarının üst üste eklenmesi: ≥75 hasta yalnız 2 puan alır, ek 1 puan eklenmez.
- "Yalnız kadın" puanlama: Diğer risk faktörü olmayan kadında cinsiyet puanı tek başına antikoagülan endikasyonu doğurmaz.
- Paroksismal AF'i hafife alma: Kısa süreli AF de aynı risk eşiklerine tabidir.
- HAS-BLED'i antikoagülanı durdurma gerekçesi yapma: Kılavuz net karşıdır; net klinik fayda antikoagülan lehinedir.
- Aspirin'i antikoagülan yerine kullanma: ESC 2020 aspirini AF'de inme önleme için önermez.
Sıkça Sorulan Sorular
CHA₂DS₂-VASc nedir ve ne işe yarar?
Atriyal fibrilasyonlu (AF) hastalarda yıllık iskemik inme ve sistemik tromboemboli riskini tahmin eden, ESC ve AHA kılavuzlarınca önerilen klinik skorlama sistemidir. Konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, yaş, diyabet, geçirilmiş inme, vasküler hastalık ve kadın cinsiyet parametrelerini içerir; toplam puan 0-9 arasıdır.
Antikoagülan tedavisi ne zaman başlanır?
ESC 2020 kılavuzuna göre erkekte CHA₂DS₂-VASc ≥2 ve kadında ≥3 puanda oral antikoagülan (DOAK öncelikli; warfarin alternatif) önerilir (sınıf I). Erkekte 1 ve kadında 2 puanda 'düşünülebilir' (sınıf IIa). 0 (erkek) veya 1 (kadın, yalnız cinsiyet puanı) ise antikoagülan önerilmez.
DOAK mı yoksa warfarin mi kullanılmalı?
ESC 2020 ve AHA 2023 kılavuzları DOAK'ları (apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban) warfarine tercih eder; çünkü intrakranial kanama riski daha düşük ve INR takibi gerektirmez. Orta-ağır mitral darlık ve mekanik kapakta warfarin zorunludur.
CHA₂DS₂-VASc skoru ile HAS-BLED ilişkisi nedir?
CHA₂DS₂-VASc tromboemboli riskini, HAS-BLED ise kanama riskini ölçer. Yüksek HAS-BLED antikoagülanı kesmeyi değil, düzeltilebilir risk faktörlerini (hipertansiyon, alkol, NSAİİ kullanımı) yönetmeyi gösterir. Genelde net klinik fayda antikoagülan lehinedir.
Paroksismal AF'de de skor geçerli mi?
Evet. AF süresi (paroksismal, persistan, kalıcı) inme riskini istatistiksel olarak benzer şekilde etkiler. Bu nedenle ESC, kısa süreli AF ataklarında bile CHA₂DS₂-VASc temelli antikoagülasyon önerir.
Antikoagülan dışında inme riskini azaltmak için ne yapılabilir?
Kan basıncı kontrolü (<130/80 mmHg), diyabet ve dislipidemi yönetimi, obezite ve uyku apnesi tedavisi, alkol kısıtlama, sigarayı bırakma ve ritim/hız kontrolü inme riskini ek olarak azaltır. Sol atriyal apendiks oklüzyonu (Watchman) ise kanama riski yüksek olup antikoagülan kullanamayan hastalarda seçenektir.