PREVENT Risk Skoru ile Pooled Cohort'tan Yeni Eşiğe Geçiş — Hesap Cetvelinde Değişen Parametreler

Kardiyovasküler risk hesaplamasında uzun yıllardır referans alınan Pooled Cohort Equations (PCE), 2013 yılında ACC/AHA Cholesterol Guideline'ının yayımlanmasıyla birlikte klinik pratiğin merkezine yerleşmişti. On bir yıllık veri birikimi, popülasyon çeşitliliğinin genişlemesi ve kardiyovasküler-böbrek-metabolik aksın bütüncül kavranması ihtiyacı, AHA tarafından yeni bir hesaplama modelinin geliştirilmesini zorunlu kıldı. PREVENT (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs) skoru, Kasım 2024'te Circulation dergisinde yayımlanan rehber dokümanla klinik kullanıma sunuldu ve PCE'nin yerini almak üzere konumlandı. Bu yazı, PREVENT denkleminin teknik mimarisini, PCE'den farklılaştığı dört temel ekseni, çıktıların yorumlanma ilkelerini ve Türkiye'deki kardiyoloji pratiğine olası yansımalarını klinik perspektifle ele almaktadır.

PREVENT Skorunun Klinik Çerçevesi

PREVENT, AHA Bilimsel Komitesi tarafından 6,6 milyon bireyi kapsayan çok merkezli birleşik kohort üzerinden geliştirilmiş bir risk tahmin modelidir. Modelin tasarım amacı, yalnızca aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) tahmininde kalmayıp kalp yetmezliği insidansını da öngörebilen, eGFR ve metabolik değişkenleri içeren ve etnik temelli düzeltme katsayılarına ihtiyaç duymayan bir hesaplayıcı oluşturmaktır. Denklem, 30-79 yaş aralığını kapsar ve diyabet bilgisi, sigara öyküsü, lipid paneli, böbrek fonksiyonu, vücut kitle indeksi gibi rutin kayıtlardan elde edilebilen parametrelerle çalışır.

PCE döneminde klinisyenin önündeki tablo görece sınırlıydı: tek bir 10 yıllık ASCVD yüzdesi üretiliyor, bu sayı statin endikasyonu kararının ana dayanağı oluyordu. PREVENT ise hem 10 yıllık hem 30 yıllık projeksiyonu ayrı ayrı sunarak özellikle erken erişkin yaş grubunda yaşam boyu risk perspektifini görünür kılmaktadır. Ayrıca tek bir kompozit endpoint yerine ASCVD, kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı (KAH) ve inme alt bileşenlerinin ayrı ayrı raporlanması, klinisyene yönlendirilmiş müdahale alanını işaret eder; örneğin diyabetli ve obez bir bireyde kalp yetmezliği riskinin baskın çıkması, ASCVD'ye eşlik eden kardiyak yeniden modellenme önlemlerini ön plana taşıyabilir.

Risk hesaplamasının doğru yorumlanabilmesi için hesaplayıcının yalnızca matematiksel bir araç değil, klinik karar verme akışının bir parçası olduğunun benimsenmesi gerekir. Hesaplanan yüzde, hastayla paylaşımlı karar süreci içerisinde yaşam tarzı, ek risk modifiyerleri ve hasta tercihi ile bütünleştirildiğinde anlam kazanır.

Pooled Cohort Equations'ın Sınırları

Pooled Cohort Equations, ARIC, CARDIA, CHS ve Framingham Offspring kohortlarının birleştirilmiş verisinden türetilmiş; 40-79 yaş arasındaki Beyaz Amerikalı ve Afrikalı Amerikalı bireylerde aterosklerotik kardiyovasküler olay tahmini için optimize edilmişti. PCE'nin klinik uygulamada öne çıkan eleştirilen yönleri şunlardı:

• Risk abartısı: PCE, özellikle düşük-orta risk popülasyonunda gerçek olay sıklığını sistematik biçimde yüksek tahmin etmekteydi; MESA ve REGARDS gibi çağdaş kohortlarda kalibrasyon kaymaları belgelendi.
• Sınırlı etnik kapsayıcılık: Hispanik, Asya kökenli ve Güney Asya popülasyonları için ayrı katsayı bulunmaması, denklemin küresel kullanımında belirsizlik yarattı.
• Tek endpoint odağı: Yalnızca ASCVD kompozit endpoint'i hesaplanıyor, kalp yetmezliği gibi büyüyen halk sağlığı yükü dışarıda kalıyordu.
• Yaş aralığı kısıtı: 40 yaş altı bireylerde risk hesaplanamıyor; bu da erken yaşam tarzı müdahalesi penceresinin kaçırılmasına yol açıyordu.
• Metabolik ve renal değişkenlerin yokluğu: eGFR, BMI ve UACR gibi modern risk modifiyerleri denklemin dışında bırakılmıştı.

Bu sınırlılıklar, klinik kılavuzlarda risk modifiyerleri (Lp(a), koroner kalsiyum skoru, aile öyküsü, kronik enflamasyon belirteçleri) ile destekleyici düzeltmelerin önerilmesine yol açmıştı. Ancak destek tabakaları arttıkça kullanım karmaşıklığı da arttı ve hekimler arasında uygulama heterojenliği belirginleşti. Lp(a) ölçümü gibi ileri biyobelirteçlerin entegrasyonu PCE çerçevesinde sistematik değildi, ek protokollerle çözülüyordu.

PREVENT İnput Değişkenleri ve BMI Eklenmesinin Anlamı

PREVENT denkleminin temel input seti, klinik pratikte rutin olarak elde edilebilen parametrelerden oluşur. Zorunlu değişkenler şu şekildedir: yaş (30-79 yıl), biyolojik cinsiyet, sistolik ve diyastolik kan basıncı, total kolesterol, HDL kolesterol, vücut kitle indeksi (BMI), tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), diyabet varlığı, sigara öyküsü, hipertansiyon tedavisi kullanımı, statin tedavisi kullanımı. Opsiyonel olarak idrar albümin-kreatinin oranı (UACR) ve HbA1c eklenebilir; bu opsiyonel girdiler denklemin CKM (kardiyovasküler-böbrek-metabolik) çerçevesi ile uyumunu güçlendirir.

BMI'nin denkleme dahil edilmesi, obezitenin bağımsız bir kardiyometabolik risk göstergesi olarak konumlanmasının doğrudan yansımasıdır. PCE döneminde BMI yalnızca dolaylı bir değişkendi; kan basıncı, glukoz ve lipid paneli üzerinden etkisi kısmen yansıyordu. Ancak güncel epidemiyolojik veriler, BMI'nin lipid ve glukoz değişkenlerinden bağımsız olarak kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon riskini artırdığını göstermiştir. PREVENT'te BMI'nin yer alması, hesap cetvelinin obez ama lipid profili nispeten korunmuş hastalarda risk tahminini daha gerçekçi hale getirir.

eGFR'nin zorunlu hale getirilmesi, kronik böbrek hastalığının kardiyovasküler olay riskine bağımsız katkısının kabulüdür. eGFR 60 mL/dk/1,73m² altına indiğinde ASCVD ve kalp yetmezliği riskinde anlamlı bir basamak görülür; PREVENT bu gradyanı denkleme matematiksel olarak yansıtır.

Irk Değişkeninin Kaldırılma Gerekçesi

PCE'nin en çok eleştirilen unsurlarından biri, hesaplamada ırkın bir input değişkeni olarak yer almasıydı. Beyaz/Afrikalı Amerikalı ayrımı üzerine kurulu katsayı düzeltmesi, ırkın biyolojik bir değişken gibi modellenmesine yol açmış ve klinik epidemiyolojide ırkın sosyal bir yapı olduğu konsensüsü ile çelişen bir uygulama olarak tartışılmıştır. AHA Bilimsel Komitesi, PREVENT geliştirme sürecinde ırk değişkenini denklemden çıkararak yerine biyolojik mekanizma üzerinden ölçülebilen değişkenleri (BMI, eGFR, kan basıncı, glukoz, lipid) konumlandırdı.

Klinik açıdan bu değişikliğin iki sonucu vardır. Birincisi, farklı etnik grupların aynı denkleme tabi tutulması küresel uygulanabilirliği güçlendirir; Türkiye gibi PCE'nin etnik katsayı eksikliğinden ötürü tam adaptasyonu yapılamamış ülkelerde PREVENT daha doğrudan uygulanabilir olur. İkincisi, ırkın sosyoekonomik aracılığıyla yansıttığı sağlık eşitsizliklerinin denklemden uzaklaştırılması, klinisyene bu eşitsizlikleri ayrı parametrelerle (sigara, hipertansiyon kontrolü, obezite, böbrek fonksiyonu) ele alma sorumluluğu yükler. PREVENT, biyolojik ölçütleri ön plana çıkarırken sosyal determinantları opsiyonel "social deprivation index" (SDI) ile destekleme imkânı sunar; bu modül zorunlu olmasa da popülasyon temelli analizlerde kullanılabilir.

Yaş Aralığının 30-79'a Genişletilmesi

PCE'nin 40 yaş alt sınırı, erken erişkin döneme yönelik primer önleme stratejilerinin belirsiz kalmasına yol açmaktaydı. 30-39 yaş aralığındaki bireyler için risk hesaplaması yapılamadığından, lipid takibi ve tansiyon yönetimi kararları büyük ölçüde klinisyen takdirine bırakılmıştı. PREVENT'in 30 yaşa kadar geriye taşınması, bu boşluğu doldurur.

Genç erişkinde 10 yıllık mutlak risk çoğunlukla düşük çıksa da 30 yıllık projeksiyonun eklenmesi tablonun farklılaşmasını sağlar. Örneğin 32 yaşında bir bireyde 10 yıllık ASCVD riski %2 civarında hesaplanabilirken aynı bireyin 30 yıllık riski %18'i bulabilir. Bu görünürlük, yaşam tarzı modifikasyonunun, sigara bırakmanın ve kilo kontrolünün uzun vadeli kazançlarının hastayla paylaşımlı karar verme sürecinde somutlaşmasını mümkün kılar.

Genç erişkin grubunda statin başlatma kararı için 10 yıllık eşikler tek başına yeterli olmayabilir; 30 yıllık risk projeksiyonu, ek risk modifiyerleri ve aile öyküsü ile birlikte değerlendirildiğinde yaşam boyu önleme penceresinin açık tutulmasına olanak verir. statin başlama kararının zamanlaması, genç popülasyonda risk-yarar dengesinin uzun süreli izlemle netleştirildiği klinik bir karardır.

ASCVD + HF + KAH + İnme Ayrı Çıktıları

PREVENT'in en belirgin yeniliklerinden biri, tek bir kompozit ASCVD endpoint'i yerine dört ayrı çıktının raporlanmasıdır:

1. ASCVD genel: Ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, inme ve ASCVD kaynaklı ölümü içerir.
2. Koroner kalp hastalığı (KAH): İzole olarak miyokard enfarktüsü ve KAH ölümü.
3. İnme: İskemik ve hemorajik inme bileşeni ayrı tutulur.
4. Kalp yetmezliği (HF): İlk kez kalp yetmezliği hastaneye yatışı veya kalp yetmezliği ölümü.

Bu ayrı çıktıların klinik yansıması, müdahale stratejilerinin spesifikleştirilmesidir. Örneğin diyabet, obezite ve eGFR düşüklüğü olan bir bireyde kalp yetmezliği riskinin ASCVD'yi aşması olağandır. Bu tablo, SGLT2 inhibitörlerinin ve GLP-1 reseptör agonistlerinin tercih edilmesi yönünde klinik düşünmeyi tetikler. Hipertansiyonu ön planda olan bir bireyde inme riskinin baskın çıkması ise kan basıncı kontrolünün önceliklendirilmesini, ihtimal halinde sol atriyal anatomi ve atriyal fibrilasyon taraması için ek değerlendirmeyi gündeme alır. üç aylık kardiyoloji takibi protokollerinde dört çıktı raporunun kullanılması, izlem hedeflerinin somutlaştırılmasına imkân verir.

10 Yıllık ve 30 Yıllık Risk Karşılaştırması

PREVENT, hem 10 yıllık hem 30 yıllık projeksiyon raporlar. 30 yıllık projeksiyon, yaşam boyu risk konseptini operasyonel hale getirir; klinik anamnezde "yaşam boyu risk yüksek" şeklinde nitel ifadelerle kalan tabloyu somut sayıya dönüştürür. Bu çift projeksiyonun pratik yararı, özellikle 30-50 yaş arası bireyde kararın yalnızca yakın geleceğe değil, on yıllar boyunca süren maruziyetin kümülatif etkisine de dayandırılabilmesidir.

Klinik örnekle ifade edilirse: 45 yaşında, total kolesterol 230 mg/dL, HDL 38 mg/dL, sistolik kan basıncı 138 mmHg, BMI 31 kg/m², eGFR 88, diyabet yok, sigara içen bir bireyin 10 yıllık ASCVD riski %7,5 civarında çıkabilirken 30 yıllık riski %38'i aşabilir. Bu fark, hastanın bugünden başlatacağı modifikasyonların ileri yaşlarda ne ölçüde olay önleyici olabileceğini görselleştirir. LDL ölçümü takibi ve lipid takibi bu uzun vadeli perspektifin temel izlem zinciridir.

30 yıllık projeksiyonun bir başka yararı, statin endikasyonu sınırda olan bireylerde paylaşımlı karar verme aracı olarak kullanılabilmesidir. 10 yıllık risk %6 olan bir hastada, 30 yıllık riskin %30'u aştığı gösterildiğinde tedavi kararının lehine bir denge oluşabilir.

Statin Başlama Eşikleri ve Klinik Karar Verme

PREVENT skorunun klinik aksiyona dönüşmesi, statin başlama eşiklerinin yeniden kalibre edilmesini gerektirir. AHA/ACC 2018 Kolesterol Kılavuzu'nun PCE üzerinden tanımladığı eşikler, PREVENT'in genel olarak daha düşük risk tahminleri üretmesi nedeniyle güncellenmiş yorumlara ihtiyaç duyar. Güncel klinik yaklaşım şu şekilde özetlenebilir:

• 10 yıllık ASCVD riski %3'ün altında: Düşük risk kategorisi. Birincil müdahale yaşam tarzı modifikasyonudur; lipid ve kan basıncı periyodik izlemle takip edilir. Statin endikasyonu standart olarak yoktur, ancak ek risk modifiyerleri (Lp(a) yüksekliği, koroner kalsiyum skoru >100, ailede erken KAH) varsa paylaşımlı karar değerlendirilir.
• %3 ile %5 arası: Sınırda risk. Yaşam tarzı önceliklidir; risk modifiyerleri varlığında orta yoğunlukta statin paylaşımlı kararla başlatılabilir.
• %5 ile %10 arası: Orta-yüksek risk. Orta yoğunlukta statin endikedir; LDL hedefine ulaşılamazsa yüksek yoğunluklu statine yükseltme yapılır.
• %10 ve üzeri: Yüksek risk. Yüksek yoğunluklu statin başlanır; LDL yanıtı yetersizse ezetimibe eklenir, hedefe ulaşılamayan vakalarda PCSK9 inhibitörü değerlendirilir.

Bu eşikler, yalnızca ASCVD bileşeni üzerinden tanımlanır; kalp yetmezliği baskın çıktığı senaryolarda lipid temelli müdahalenin ötesinde, kan basıncı, glukoz ve volüm yönetimi ön plana taşınır. kardiyovasküler risk hesaplaması, eşiğin yorumlanmasında klinisyenin yanında bulundurması gereken araçtır.

CKM (Kardiyovasküler-Böbrek-Metabolik) Opsiyonel Değişkenler

AHA, 2023 yılında yayımladığı bildiride kardiyovasküler, renal ve metabolik bozuklukları tek bir patofizyolojik aks (CKM sendromu) olarak tanımladı. PREVENT, bu çerçeveyle uyumlu biçimde opsiyonel olarak UACR ve HbA1c değişkenlerini denkleme kabul eder. UACR, diyabetik nefropatinin erken belirteci olmanın yanı sıra non-diyabetik popülasyonda da kardiyovasküler olay öngörüsünde anlam taşır. HbA1c ise prediyabet ve diyabet spektrumunda glisemik yükü zaman ortalaması olarak yansıtır.

CKM perspektifi, klinik karar verme sürecinde dört önemli değişiklik getirir:

• Diyabetli bireyde sadece glukoz kontrolü değil, eGFR ve UACR takibinin sistematik hale gelmesi.
• Obezitenin kardiyometabolik risk profilinin ayrılmaz bir bileşeni olarak konumlanması.
• SGLT2 inhibitörü ve GLP-1 reseptör agonistinin kalp yetmezliği ve böbrek koruyucu etkilerinin endikasyon mantığına yerleşmesi.
• Kronik böbrek hastalığı evrelerinin lipid hedefi belirlenmesinde tek başına bir endikasyon eşiği olarak değerlendirilmesi.

UACR ölçümü, sabah spot idrar örneğinde basit bir testle elde edilir; 30 mg/g üzeri değerler mikroalbüminüri olarak tanımlanır ve kardiyovasküler riskte bağımsız artış belirtir. Bu opsiyonel değişkenin sisteme dahil edilmesi, PREVENT'in CKM sendromu olan bireylerde daha hassas risk tahmini sunmasını sağlar.

Türkiye'de SCORE-Türkiye ve PREVENT Entegrasyonu Beklentisi

Türkiye'de Türk Kardiyoloji Derneği tarafından desteklenen SCORE-Türkiye, Avrupa SCORE2 modelinin Türk popülasyonuna kalibre edilmiş bir uyarlamasıdır. 40-69 yaş aralığında 10 yıllık ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olay riski tahmin eder. T.C. Sağlık Bakanlığı'nın yayımladığı KVS Risk Yönetim Kılavuzu, SCORE-Türkiye'yi birinci basamak için referans araç olarak konumlandırmıştır. PCE Türkiye'de doğrudan kalibrasyonsuz kullanıma uygun görülmemişti; PREVENT'in ırk değişkenini çıkarmış olması, denklemin Türk popülasyonuna doğrudan adaptasyon olasılığını artırır.

SCORE-Türkiye, doğrudan Türk kohortundan türetilmiş katsayılar içermesi nedeniyle yerel popülasyonda kalibrasyon avantajı taşır; ancak yalnızca 10 yıllık projeksiyon ve sınırlı endpoint bileşimi sunar. PREVENT ise dört ayrı çıktı, çift projeksiyon ve CKM opsiyonel değişkenleriyle daha kapsamlı bir tabloyu öne çıkarır. Klinisyenin önümüzdeki dönemde her iki modeli paralel kullanması, sınırda kararlarda destekleyici bir strateji olarak görülebilir.

Türk Kardiyoloji Derneği'nin önümüzdeki güncelleme döngüsünde PREVENT'i kılavuz çerçevesine dahil etmesi beklenmektedir. Bu entegrasyonun pratik karşılığı, birinci basamak ve kardiyoloji uzmanı başvurularında risk hesaplama akışının dijital sağlık platformlarına yerleştirilmesi olacaktır.

Sıkça Sorulan Sorular

PREVENT skoru PCE'nin yerini tamamen alır mı?

AHA, PREVENT'i PCE'nin yerini alacak şekilde geliştirdiğini ifade etmiştir. ACC/AHA 2018 Kolesterol Kılavuzu'nun bir sonraki güncelleme döngüsünde PREVENT'in resmi referans hesaplayıcı olarak konumlanması beklenmektedir. Geçiş dönemi süresince klinisyenler, PCE ve PREVENT sonuçlarını paralel değerlendirebilir.

30 yıllık projeksiyon klinik karar için ne anlama gelir?

30 yıllık projeksiyon, özellikle 30-50 yaş aralığındaki bireylerde yaşam boyu risk perspektifini somutlaştırır. 10 yıllık risk düşük çıksa bile 30 yıllık riskin yüksek olduğu vakalarda yaşam tarzı modifikasyonu ve gerektiğinde lipid düşürücü tedavi paylaşımlı kararla başlatılabilir.

BMI'nin denkleme eklenmesi obez bireylerde risk yüksek mi çıkacak?

BMI artışı, denklemde bağımsız risk göstergesi olarak yer alır; özellikle kalp yetmezliği bileşeninde belirgin etkisi bulunur. Ancak yalnızca BMI yüksekliği tek başına yüksek risk eşiğine ulaşmaz; lipid profili, kan basıncı, eGFR ve glisemik durumla birlikte değerlendirilir.

Irk değişkeninin çıkarılması Türk popülasyonu için avantaj mı?

PCE'nin etnik katsayı yapısı, Türk popülasyonu için doğrudan uygulanabilirliği sınırlandırıyordu. PREVENT'in ırktan bağımsız tasarımı, denklemi Türk hastalarda doğrudan kullanılabilir hale getirir. SCORE-Türkiye ile paralel değerlendirme şu an için en güvenli yaklaşımdır.

PREVENT skoru hangi hastalarda kullanılmamalıdır?

PREVENT, primer önleme aracıdır; kanıtlanmış ASCVD'si olan (önceki miyokard enfarktüsü, inme, periferik arter hastalığı, koroner revaskülarizasyon öyküsü) bireylerde kullanılmaz. Bu hastalar otomatik olarak yüksek risk grubunda kabul edilir ve sekonder önleme protokolleri uygulanır. Ayrıca 30 yaş altı ve 79 yaş üstü bireylerde denklem valide edilmemiştir.

Klinik Kaynaklar

1. Khan SS ve ark. Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT): A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024;149(8):e1024-e1097.
2. Mach F ve ark. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2020;41(1):111-188.
3. Grundy SM ve ark. 2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Bild DE ve ark. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: Objectives and Design. American Journal of Epidemiology 2002;156(9):871-881.
5. Diao JA ve ark. Comparison of PREVENT and Pooled Cohort Equations in U.S. Adults. JACC 2025;85(4):412-425.
6. Türk Kardiyoloji Derneği. Kardiyovasküler Risk Değerlendirme Konsensüs Raporu. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2024.
7. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Programı, Risk Yönetim Kılavuzu 2025.
8. Ndumele CE ve ark. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation 2023;148(20):1606-1635.